การบำบัดอาการปวดด้วยยา

เภสัชบำบัดยังคงเป็นองค์ประกอบหลักของการให้ยาแก้ปวด ยาช่วยบรรเทาความรุนแรงของอาการปวดและส่งผลในเชิงบวกต่อการรับรู้ความเจ็บปวด ความเจ็บปวดสามารถลดลงระงับหรือกำจัดได้หลายวิธีขึ้นอยู่กับระดับของสารที่เลือก ขึ้นอยู่กับกลไกการออกฤทธิ์ยาแก้ปวดจะโจมตีผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบตัวรับความเจ็บปวดหรือทางเดิน ต้องพบปริมาณที่เหมาะสมเป็นรายบุคคลและรูปแบบการใช้งานที่ดีที่สุด ไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับอาการปวดเรื้อรัง ยิ่งอาการปวดยังคงมีอยู่นานเท่าใดก็ยิ่งยากที่จะได้รับการบรรเทาอาการปวดด้วยยา การบำบัดอาการปวดด้วยยาขึ้นอยู่กับแผนสามขั้นตอนที่ได้รับการยอมรับทั่วโลกขององค์การอนามัยโลก (WHO) และแนวทางเฉพาะประเทศ

ชั้นเรียนสาร

มีหลายประเภทของสารที่มีอยู่ในการบำบัดอาการปวดด้วยยา ใช้สารออกฤทธิ์จากกลุ่มยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์และโอปิออยด์ การเลือกจะต้องปรับให้เข้ากับผู้ป่วยและสถานการณ์ความเจ็บปวดในปัจจุบัน

ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid

กลุ่มยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์ ได้แก่ ยาต้านการอักเสบที่เป็นกรดและยาลดไข้รวมทั้งสารที่ไม่เป็นกรด เป็นตัวแทนของขั้นตอนแรกของการบำบัดความเจ็บปวดด้วยยาและมีผลต่ออุปกรณ์ต่อพ่วงเป็นส่วนใหญ่ สารออกฤทธิ์หลายชนิดรวมคุณสมบัติในการแก้ปวดต้านการอักเสบต้านรูมาติกและต้านการสลายตัว ยาเหล่านี้จำนวนมากมีจำหน่ายในร้านขายยาโดยไม่ต้องมีใบสั่งยาทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความแรงของยา

ยาต้านการอักเสบของกรดและยาลดไข้

ยาต้านการอักเสบจากกรดและยาลดไข้อยู่ในกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) สารออกฤทธิ์ทั้งหมดเป็นกรดที่มีโปรตีนสูง นี่คือสาเหตุที่พวกมันสะสมได้ดีโดยเฉพาะในเนื้อเยื่อที่มีค่า pH ต่ำและช่วยต่อต้านการอักเสบได้อย่างมีประสิทธิภาพ สำหรับตัวแทนส่วนใหญ่ของคำสั่งนี้ผลการรักษาจะขึ้นอยู่กับการยับยั้งไซโคลออกซีจีเอส COX1 และ COX2 ด้วยการยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในภายหลัง นอกเหนือจากจุดต่อพ่วงของการโจมตีแล้วยังมีผลกระทบของประสาทส่วนกลางโดยเฉพาะอย่างยิ่งในแตรหลังของไขสันหลังและผ่านช่องทางรับชั่วคราวที่มีศักยภาพ-ankyrin-receptor-1 (TRPA1) ของเซลล์ประสาทไขสันหลัง กรดในเยื่อบุกระเพาะอาหารและไตมีผลเสีย นอกจากนี้ยังส่งผลให้เกิดผลข้างเคียง (แผลในกระเพาะอาหารเลือดออกในกระเพาะอาหารการกักเก็บน้ำและอิเล็กโทรไลต์) ของยาแก้ปวดและยาลดไข้ที่เป็นกรด ตัวแทนทั่วไปของกลุ่มนี้คือ:

  • อนุพันธ์ของกรดซาลิไซลิกเช่นกรดอะซิติลซาลิไซลิก
  • อนุพันธ์ของกรดฟีนิลอะซิติกเช่น diclofenac และ indomethacin
  • อนุพันธ์ของกรด 2-phenylpropionic เช่น ibuprofen, ketoprofen และ naproxen
  • Oxicams เช่น lornoxicam, meloxicam และ piroxicam

ยาแก้ปวดลดไข้ที่ไม่เป็นกรด

กลไกการออกฤทธิ์ของยาแก้ปวดลดไข้ที่ไม่เป็นกรดมีความคล้ายคลึงกับยาแก้ปวดลดไข้ที่เป็นกรด อย่างไรก็ตามในทางตรงกันข้ามกับสิ่งเหล่านี้พวกมันกระจายอยู่ในสิ่งมีชีวิตเกือบเท่า ๆ กัน นั่นคือเหตุผลว่าทำไมจึงเหมาะอย่างยิ่งสำหรับการรักษาอาการปวดที่ไม่ได้เกิดจากการอักเสบเช่นข้อร้องเรียนหลังการผ่าตัด ตัวแทนทั่วไปของกลุ่มนี้คือ:

  • อนุพันธ์ 4-aminophenol เช่นพาราเซตามอล
  • Pyrazolones เช่น metamizole, phenazone และ propyphenazone

สารยับยั้ง COX2 แบบคัดเลือก

Selective COX2 inhibitors หรือ coxibs ในระยะสั้นที่เลือกยับยั้ง cyclooxygenase 2 (COX2) ผลที่ได้คือการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินลดลงและการอักเสบลดลง ข้อได้เปรียบของสารยับยั้ง COX2 แบบคัดเลือกคือการยับยั้ง COX1 ในระดับที่ต่ำมาก ด้วยวิธีนี้การไหลเวียนของเลือดในไตและการทำงานของไตตลอดจนการป้องกันเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินจะได้รับการอนุรักษ์ไว้เป็นส่วนใหญ่ น่าเสียดายที่ผลข้างเคียงอื่น ๆ ของยาทำให้รู้สึกสบายตัวในตอนแรก เนื่องจากจำนวนเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นเช่นความดันโลหิตสูงและกล้ามเนื้อหัวใจตายด้วยการใช้งานในระยะยาวจึงต้องมีการขยายคำเตือนและข้อห้าม coxibs ที่รู้จักกันดีคือ:

  • Celecoxib
  • เอโทริโคซิบ
  • พาเรคอกซิบ

ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid โดยไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบของ pyretic

ฤทธิ์แก้ปวดของยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์ที่ไม่มีฤทธิ์ลดไข้ - ต้านการอักเสบจะถูกสื่อกลางผ่านจุดประสาทส่วนกลางของการโจมตี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสารออกฤทธิ์ตัวรับ NMDA, GABAA, vanilloid และ cannabinoid รวมถึงช่องแคลเซียมชนิด N จะได้รับอิทธิพล กลุ่มของยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid ที่ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบของ pyretic ได้แก่ :

  • คีตามีน
  • แคปไซซิน
  • ω-โคโนทอกซิน (ziconotide)
  • แคนนาบินอยด์

ยาแก้ปวดโอปิออยด์

ยาแก้ปวดโอปิออยด์เป็นกลุ่มของสารธรรมชาติและสารสังเคราะห์ที่แตกต่างกันซึ่งทำหน้าที่กับตัวรับโอปิออยด์ โอปิออยด์มีฤทธิ์ในการแก้ปวดที่รุนแรง แต่มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงต่อระบบไตตับและหัวใจและหลอดเลือดได้ค่อนข้างต่ำเมื่อให้ยาตามข้อบ่งชี้ ผลกระทบที่ไม่พึงปรารถนาหลักคือการพัฒนาของการพึ่งพาภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจและอาการท้องผูก ข้อบ่งชี้ที่เป็นไปได้สำหรับยาแก้ปวดที่มีโอปิออยด์ ได้แก่ :

  • อาการปวดที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก
  • อาการปวดหลังเรื้อรังเช่นในกรณีของโรคหลังอักเสบเรื้อรังและการตีบของกระดูกสันหลังที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (โดยมีองค์ประกอบทางร่างกายที่เกี่ยวข้องในการพัฒนาและการรักษาความเจ็บปวดตลอดจนการตอบสนองไม่เพียงพอต่อการรักษาที่ไม่ใช้ยา)
  • อาการปวดข้อเข่าเสื่อม (หากไม่สามารถเปลี่ยนข้อต่อได้หรือไม่ต้องการในกรณีที่การรักษาโดยไม่ใช้ยาล้มเหลวและไม่ได้ผลหรือข้อห้ามของยาแก้ปวดอื่น ๆ )
  • อาการปวดตามระบบประสาทเช่นอาการปวดผี, โรคเบาหวานและโรคประสาทหลังงูสวัด

สเปกตรัมของกิจกรรมของยาแก้ปวด opioid เป็นแบบเฉพาะกลุ่มและมีความหลากหลายและซับซ้อน ความแตกต่างเกิดขึ้นระหว่าง agonists บริสุทธิ์, agonist-antagonists แบบผสม, agonists บางส่วนและ antagonists บริสุทธิ์ นอกจากนี้ยังแบ่งยาแก้ปวด opioid ที่มีประสิทธิภาพอ่อนแอและแข็งแรง opioids ที่มีประสิทธิภาพต่ำ ได้แก่ tramadol, tilidine และ codeine ตัวอย่างเช่น opioids ที่มีประสิทธิภาพสูง ได้แก่ buprenorphine, fentanyl, morphine, oxycodone, pentazocine, pethidine, sufentanil และ tapentadol

agonists บริสุทธิ์

opioids agonist บริสุทธิ์มีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ opioid เท่านั้น พวกเขามีความสัมพันธ์ที่สูงและกิจกรรมภายในที่ยอดเยี่ยมสำหรับμ-receptors และความสัมพันธ์ที่ต่ำกว่าสำหรับตัวรับ K ผลของพวกเขาสามารถทำให้เป็นกลางได้อย่างสมบูรณ์โดย opioid antagonists ดังนั้นจึงไม่สมเหตุสมผลที่จะรวม agonists บริสุทธิ์กับ agonist-antagonists แบบผสม agonists บริสุทธิ์ ได้แก่ :

  • อัลเฟนทานิล
  • โคเดอีน
  • ไดเอทิลไธอะมีโอบิวทีน
  • เฟนทานิล
  • คีโตบีมิโดน
  • Levomethadone
  • มอร์ฟีน
  • เพทิดีน
  • ไพริทราไมด์
  • เรมิเฟนทานิล
  • ซูเฟนทานิล

agonist-antagonists แบบผสม

agonist-antagonists ชนิดผสม opioid ทำหน้าที่เป็นแกนด์ที่มีความสัมพันธ์สูงสำหรับเซลล์ที่แสดงตัวรับμ แต่มีกิจกรรมภายในที่อ่อนแอมาก หลังยังก่อให้เกิดองค์ประกอบที่เป็นปฏิปักษ์ ในทางตรงกันข้ามความสัมพันธ์และกิจกรรมภายในของตัวรับ K นั้นเด่นชัดมาก นอกจากนี้ยังมีผลกระทบต่อตัวรับδ ตัวแทนที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดที่สำคัญที่สุดจากกลุ่ม agonist-antagonists แบบผสมคือ nalbuphine

agonists บางส่วน

ตัวแทนเพียงคนเดียวของ agonists บางส่วนคือ buprenorphine ในฐานะที่เป็นลิแกนด์สารออกฤทธิ์จะจับกับตัวรับ µ-opioid และทำหน้าที่เป็น agonist บางส่วน ที่ตัวรับ K opioid buprenorphine มีผลบางส่วนที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดและเป็นปฏิปักษ์อย่างรุนแรง ในบรรดา opioids ทั้งหมด buprenorphine เป็นสารออกฤทธิ์ที่มีระยะเวลาออกฤทธิ์นานที่สุด

คู่อริที่บริสุทธิ์

คู่อริบริสุทธิ์มีฤทธิ์ยับยั้งการแข่งขันกับตัวรับโอปิออยด์ทุกประเภท โดยปกติจะใช้เพื่อต่อต้านผลกระทบของ opioid พื้นที่โดยทั่วไปของการใช้งาน ได้แก่ การทำให้มึนเมาการรักษาด้วยการถอนและการยุติการระงับความรู้สึก คู่อริบริสุทธิ์ ได้แก่ naloxone และ naltrexone

Opioids ที่มีกลไกการออกฤทธิ์แบบคู่

opioids สองโหมด ได้แก่ tramadol และ tapentadol ยาทั้งสองตัวเป็นสื่อกลางในการให้ผลยาแก้ปวดทั้งในรูปแบบโอปิดและในรูปของสารยับยั้งการรับนอร์อิพิเนฟริน การแพร่กระจายของแรงกระตุ้นความเจ็บปวดในระบบประสาทส่วนกลางก่อนและหลังเกิดอาการปวดเมื่อยตามตัวรับ µ-opioid นอกจากนี้การยับยั้ง norepinephrine reuptake จะเพิ่มความเข้มข้นของ norepinephrine ในช่องว่าง synaptic เป็นผลให้เส้นทางประสาทที่คลายความเจ็บปวดจากระบบประสาทส่วนกลางถูกเปิดใช้งานและการส่งผ่านของแรงกระตุ้นความเจ็บปวดจากรอบนอกจะถูกปิดกั้นในเขาด้านหลังของกระดูกสันหลัง แม้จะมีโปรไฟล์คล้ายกัน แต่ tramadol และ tapentadol ก็แสดงความแตกต่าง Tapentadol มีฤทธิ์ในการระงับปวดที่รุนแรงกว่าผลของเซโรโทเนอร์จิกที่อ่อนแอกว่าและมีศักยภาพในการโต้ตอบลดลง

โครงการระดับ WHO

โครงการ 3 ขั้นตอนขององค์การอนามัยโลก (WHO) เป็นแนวทางที่ได้รับการยอมรับทั่วโลกในการบำบัดอาการปวดด้วยยา ขอแนะนำแนวคิดการรักษาด้วยยาตามสามระดับโดยค่อยๆเพิ่มขึ้นตามเป้าหมายของยาแก้ปวดต่างๆ ระดับสามารถเพิ่มขึ้นทีละระดับ แต่ยังสามารถใช้ร่วมกันได้ นอกเหนือจากยาที่ระบุไว้แล้วยังสามารถใช้ร่วมกับ adjuvants โดยเฉพาะจากกลุ่มของยากล่อมประสาทยากล่อมประสาทและ / หรือยากันชักได้ นอกจากนี้แต่ละขั้นตอนควรเสริมด้วยมาตรการบำบัดเฉพาะบุคคลที่มุ่งเน้นความต้องการเช่นกายภาพบำบัดเทคนิคการผ่อนคลายหรือการฝังเข็ม

ในสิ่งพิมพ์ปัจจุบันรายการผลิตภัณฑ์ยาได้รับการขยายเป็นระดับที่สี่ ซึ่งรวมถึงเทคนิคการรักษาแบบรุกรานที่ควรใช้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้มาตรการทางยาก่อนหน้านี้ได้

ระดับ 1: ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid

ยาระดับ 1 ประกอบด้วยสารออกฤทธิ์จากกลุ่มยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์หรือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ สิ่งเหล่านี้รวมถึงโดยเฉพาะ:

  • Salicylates เช่นกรดอะซิติลซาลิไซลิก
  • อนุพันธ์ของกรดฟีนิลอะซิติกเช่น diclofenac และ indomethacin
  • อนุพันธ์ของกรด 2-phenylpropionic เช่น ibuprofen, ketoprofen และ naproxen
  • อนุพันธ์ 4-aminophenol เช่นพาราเซตามอล
  • Pyrazolones เช่น metamizole และ phenazone
  • สารยับยั้ง COX2 แบบคัดเลือกเช่น celecoxib และ parecoxib

ระดับ 2: ยาแก้ปวด opioid ที่มีศักยภาพต่ำ

หากฤทธิ์ยาแก้ปวดของยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์ไม่เพียงพอก็สามารถเสริมหรือแทนที่ด้วยตัวแทนระดับ 2 ได้ ระดับ 2 รวมถึงยาแก้ปวด opioid ที่มีฤทธิ์ต่ำอาจใช้ร่วมกับยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ opioid และ / หรือ adjuvants ยาแก้ปวด opioid ที่มีฤทธิ์ต่ำ ได้แก่ :

  • ทรามาดอล
  • Tilidine (รวมทั้ง naloxone)
  • ไดไฮโดรโคดีน

ระดับ 3: ยาแก้ปวด opioid ที่มีศักยภาพสูง

หากไม่สามารถให้ยาระงับปวดที่น่าพอใจได้แม้จะมีส่วนผสมที่ใช้งานอยู่ในระดับ 1 และ 2 ยาที่ระบุไว้ในระดับ 3 จะตามมา ซึ่งรวมถึงยาแก้ปวด opioid ที่มีศักยภาพสูงซึ่งอาจใช้ร่วมกับยาแก้ปวดที่ไม่ใช่โอปิออยด์และ / หรือยาเสริม ไม่แนะนำให้ใช้ยาแก้ปวด opioid ที่มีความแรงต่ำและสูงร่วมกันเนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์ที่เป็นปฏิปักษ์กัน นอกจากนี้ผลกระทบที่เรียกว่าเพดานอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากความอิ่มตัว จากนั้นแม้จะมีการเพิ่มขึ้นของขนาดยา แต่ก็ไม่คาดว่าจะมีความแรงเพิ่มขึ้น ยาแก้ปวด opioid ที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดและมีศักยภาพสูง ได้แก่

  • บูพรีนอร์ฟิน
  • เฟนทานิล
  • Hydromorphone
  • Levomethadone
  • มอร์ฟีน
  • ออกซีโคโดน
  • ทาเพนทาดอล

สารออกฤทธิ์ระดับ 3 ทั้งหมดอยู่ภายใต้กฎหมายยาเสพติด ยาแก้ปวด opioid ที่มีศักยภาพสูงบางชนิดมีให้ในรูปแบบการใช้งานที่แตกต่างกัน นอกเหนือจากสูตรยาชะลอความแก่แล้วยังมีระบบผิวหนังในรูปแบบของพลาสเตอร์แก้ปวดที่เรียกว่าการบำบัดขั้นพื้นฐานอีกด้วย มียาอมและยาอมและยาอมใต้ลิ้นหรือปากเช่นเดียวกับสเปรย์ฉีดจมูกที่มีส่วนผสมที่ออกฤทธิ์ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างรวดเร็วเพื่อหยุดความเจ็บปวดสูงสุดหรือความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น

ระดับ 4: มาตรการรุกรานเพิ่มเติม

ยาแก้ปวดสามารถเสริมทีละอย่างได้โดยใช้มาตรการรุกรานเพิ่มเติม สิ่งเหล่านี้รวมถึงแนวคิดการบำบัดที่อยู่ใกล้กับไขสันหลังในรูปแบบของการใช้งานทางช่องท้องช่องไขสันหลังและช่องคลอดตลอดจนระบบปั๊มที่เคลื่อนย้ายได้หรือปลูกถ่ายที่ควบคุมด้วยคอมพิวเตอร์พร้อมสายสวนหรือช่องฉีดยาและช่องพอร์ต การฉีดยาชาเฉพาะที่ส่วนปลายการบล็อกปมประสาทหรือการกระตุ้นไขสันหลังความถี่ต่ำและความถี่สูงที่ตั้งโปรแกรมได้จะใช้ไม่บ่อย