โรคหลอดเลือดส่วนปลาย

นิยาม

โรคหลอดเลือดแดงอุดตันส่วนปลาย (PAD) เป็นโรคเรื้อรังของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงที่แขนขา เกิดจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงแขนขาซึ่งมักเกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่น้อยกว่า ในกรณีส่วนใหญ่หลอดเลือดแดงของกระดูกเชิงกรานและขาจะได้รับผลกระทบ ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตทำให้รู้สึกไม่สบายเมื่อเดินซึ่งหมายความว่าผู้ที่ได้รับผลกระทบต้องหยุดหลังจากเดินไปได้ระยะทางหนึ่ง (อาการกำเริบเป็นระยะ) การทำลายเนื้อเยื่อ (กล้ามเนื้อขา) ด้วยการคุกคามของการตัดแขนขาที่ได้รับผลกระทบเป็นรูปแบบที่ร้ายแรงที่สุดของ PAOD ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตส่วนปลายเกิดขึ้นได้ยากและเกิดจากการอุดตันของเส้นเลือดอุดตันเฉียบพลันหรือหลอดเลือดอุดตันในรอยโรคของหลอดเลือดที่มีอยู่

ในประเทศเยอรมนีการจำแนกประเภททางคลินิกของ PAOD ตามอาการจะขึ้นอยู่กับการแสดงละครของ Fontaine ในขณะที่ในประเทศที่พูดภาษาอังกฤษและในระดับนานาชาติจะใช้การจำแนกประเภทของ Rutherford ในทางวิทยาศาสตร์

การแสดงละครตาม Fontaine:

  • ด่าน I: ไม่มีอาการ
  • Stage IIa: ระยะเดิน> 200 ม
  • Stage IIb: ระยะทางเดิน <200m
  • ระยะที่ 3: ปวดขาดเลือดขณะพัก
  • ขั้นตอนที่ IV: แผลในกระเพาะอาหาร

การแสดงละครตาม Rutherford:

  • เกรด 0 / หมวด 0: ไม่มีอาการ
  • เกรด I / ประเภท 1: การปิดบังไม่ต่อเนื่องเล็กน้อย
  • เกรด I / ประเภท 2: การปิดบังไม่ต่อเนื่องในระดับปานกลาง
  • เกรด I / ประเภทที่ 3: การปิดบังไม่ต่อเนื่องอย่างรุนแรง
  • ชั้นประถมศึกษาปีที่ 2 / ประเภทที่ 4: อาการปวดเมื่อยตามร่างกาย
  • เกรด III / ประเภทที่ 5: เนื้อร้ายขนาดเล็ก
  • เกรด III / ประเภทที่ 6: เนื้อร้ายที่กว้างขวาง

เนื่องจาก PAD เป็นกระบวนการของโรคที่ระอุและซับซ้อนซึ่งส่งผลกระทบต่อบริเวณหลอดเลือดแดงทั้งหมดของร่างกายความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากเหตุการณ์ในระบบหลอดเลือดอื่น (เช่นหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมองตีบ) จึงเพิ่มขึ้นด้วย

ระบาดวิทยา

ความชุกของ PAOD ขึ้นอยู่กับอายุและเพิ่มขึ้นตามอายุ ในกลุ่มอายุน้อยการปิดบังจะพบได้บ่อยในผู้ชายในกลุ่มอายุที่มีอายุมากขึ้นแทบจะไม่มีความแตกต่างเฉพาะทางเพศเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PAD ผู้หญิงจะมีอายุมากขึ้นมักจะมีน้ำหนักเกินและมักจะมีภาวะ CLI (แขนขาขาดเลือดที่สำคัญ) และหลอดเลือดอุดตันผู้ชายมีแนวโน้มที่จะสูบบุหรี่

บนพื้นฐานของการตรวจสอบวัตถุประสงค์ (การวัด ABI) จะถือว่าความชุกโดยรวมของ PAOD อยู่ที่ 3-10% จากอายุ 70 ​​ความชุกเพิ่มขึ้นเป็น 15-20% การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ของ PAOD สามารถสังเกตได้ในเยอรมนีในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทั่วโลกความชุกของ PAOD ในปี 2010 อยู่ที่ 202 ล้านคนโดยประมาณ ผู้ที่อยู่ในเผ่าพันธุ์ผิวสี (ที่ไม่ใช่ชาวสเปน) มีความเสี่ยงสูงกว่า PAOD มากกว่าสองเท่า โรคเบาหวานเพิ่มความเสี่ยงของ PAOD โดยปัจจัย 3–4 และความเสี่ยงของการ claudication โดยปัจจัย 2

สาเหตุ

ในกรณีประมาณ 95% PAD เรื้อรังเกิดจากภาวะหลอดเลือดอุดตันหรือรูปแบบอาการ atherothrombosis อาการหัวใจวายโรคหลอดเลือดสมองและ PAD เป็นเพียงอาการที่แตกต่างกันของโรคเดียวกัน หลอดเลือดได้รับการส่งเสริมโดยการบริโภคนิโคตินโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงและความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน สาเหตุรองจากการอักเสบทางพันธุกรรมบาดแผลและหายาก (รวม 5% ของผู้ป่วย PAD) จะหายากมากขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น แต่เหตุการณ์เกี่ยวกับเส้นเลือด (หัวใจหรือหลอดเลือดแดง) เกิดขึ้นบ่อยขึ้น

กลไกการเกิดโรค

หลอดเลือดเป็นโรคที่มีความก้าวหน้าและมีลักษณะทั่วไป Atherosclerotic plaques สามารถเปลี่ยนจากชนิดที่มีความเสถียรไปเป็นชนิดที่ไม่เสถียรซึ่งสามารถแตกและสร้างลิ่มเลือดที่อุดมด้วยเกล็ดเลือดได้ สิ่งนี้สามารถอุดหลอดเลือดแดงได้ทั้งหมดหรือบางส่วน การลดลงของลูเมนของหลอดเลือดและการก่อตัวของ thrombi จะ จำกัด การไหลเวียนของเลือดไปยังหลอดเลือดส่วนปลาย สิ่งนี้สามารถนำไปสู่การพัฒนาของภาวะขาดเลือดซึ่งส่งผลให้เกิดความเจ็บปวดการตายของเซลล์และความพิการทางร่างกาย

อาการ

สำหรับผู้ป่วยหลายรายอาการจะเกิดขึ้นเมื่อมีการตีบมากกว่า 90% เท่านั้นเนื่องจากร่างกายสามารถจัดหาเลือดได้โดยการสร้างหลักประกัน

ภาวะขาดเลือดที่เกิดจากการไหลเวียนของเลือดไม่เพียงพออาจทำให้เกิดอาการเจ็บปวดซึ่งอาจแย่ลงเมื่อมีกิจกรรมของกล้ามเนื้อ ขึ้นอยู่กับขอบเขตและตำแหน่งของการตีบ PAOD ยังสามารถแสดงตัวเองว่าเป็นอาการชาแขนขาที่เย็นการสูญเสียความไวความผิดปกติทางโภชนาการและการรักษาบาดแผลล่าช้า ตาม Fontaine PAOD แบ่งออกเป็นสี่ขั้นตอน (ดูหัวข้อ“ คำจำกัดความ”)

อาการปวด claudication โดยทั่วไปสามารถเกิดซ้ำได้อาการปวดกล้ามเนื้อขึ้นอยู่กับภาระซึ่งจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากพักผ่อนไม่กี่นาที ขึ้นอยู่กับการแปลของรอยโรคของหลอดเลือดอาจเกิดขึ้นได้ในบริเวณ gluteal กล้ามเนื้อต้นขาน่องและเท้า ความเจ็บปวดส่งผลต่อความสามารถในการเดิน Claudication อธิบายในอีกด้านหนึ่งถึงระยะทางเดินที่ปราศจากความเจ็บปวดและในทางกลับกันความเร็วในการเดินที่ลดลงด้วย ในทางตรงกันข้ามกับการขาดเลือดของแขนขาที่สำคัญการไหลเวียนของเลือดที่เหลือไปยังแขนขาที่ได้รับผลกระทบนั้นเพียงพอในการระงับความรู้สึก

การขาดเลือดของแขนขาที่รุนแรงเรื้อรังเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของ PAOD มีลักษณะอาการปวดเมื่อยหรือเนื้อร้ายหรือเน่า

การวินิจฉัย

การตรวจทางคลินิกทั่วไป

การตรวจทางคลินิกรวมถึงการตรวจการคลำเปรียบเทียบการตรวจคนไข้หลอดเลือดส่วนปลายและการทดสอบ Ratschow การกระตุกของชีพจรของแขนท่อนล่างมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดดังนั้นการกระตุกของชีพจรเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอที่จะตรวจจับ PAD การประเมินสถานะของผิวหนังมีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินความสมบูรณ์การระคายเคืองเหงื่อสีกล้ามเนื้อลีบความผิดปกติและอุณหภูมิ

จากการตรวจทางคลินิกผิวหนังจะมีลักษณะฝ่อบางเย็นซีดเป็นสีซีดและมีสีซีดของปลายเท้าเมื่อยกสูงขึ้น มี hyperkeratoses คล้ายกระดาษทราย, hyperonychia และ acral lesions

บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยที่มีภาวะ claudication หรือแขนขาขาดเลือดที่สำคัญจะมีอาการทางระบบประสาทหรือกระดูกที่ทำให้การจำแนกการวินิจฉัยที่ชัดเจนทำได้ยาก ในกรณีที่มีความผิดปกติทางโภชนาการและแผลที่ขาส่วนล่างต้องตัดสาเหตุอื่น ๆ ออกไป

สาเหตุของการตีบและ / หรือรอยโรคของหลอดเลือดแดงอุดตันในขาส่วนล่างที่อาจทำให้เกิดการอุดตัน ได้แก่ : B. vasculitis, ความผิดปกติของหลอดเลือดที่มีมา แต่กำเนิดหรือได้มา, dysplasia ของ fibromuscular, การเสื่อมของ Adventitic cystic, กลุ่มอาการของการบีบอัด, เนื้องอกในหลอดเลือดหรือ pseudoxanthoma elastica

ดัชนีข้อเท้าแขน

ควรกำหนดดัชนีข้อเท้า - แขน (ABI) ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น PAD และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งแสดงถึงพารามิเตอร์ที่เหมาะสมสำหรับการตรวจหา PAOD และสำหรับการประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตค่า ABI ที่มีความดันหลอดเลือดที่ข้อเท้าต่ำที่สุดเป็นตัวชี้ขาดสำหรับการวินิจฉัย PAOD ค่า ABI ที่ <0.9 ถือเป็นหลักฐานการปรากฏตัวของพันธมิตรฯ ที่เกี่ยวข้อง

หมวด ABI สำหรับการประมาณความรุนแรงของพันธมิตรฯ

หมวด ABI สำหรับการประเมินความรุนแรงของพันธมิตรฯ แบ่งออกเป็นดังนี้:

ค่า ABI> 1.3: ค่าสูงไม่ถูกต้อง (สงสัยว่าเป็นโรคเส้นโลหิตตีบ)
ค่า ABI> 0.9: การค้นพบปกติ
ค่า ABI 0.75-0.9: PAOD เล็กน้อย
ค่า ABI 0.5-0.75: ปานกลาง PAD
ค่า ABI <0.5: PAOD รุนแรง (ภาวะขาดเลือดที่สำคัญ)

วิธีการวิจัยเสริม

หากค่า ABI ไม่น่าเชื่อถือเช่น B. media sclerosis ควรใช้วิธีการเพิ่มเติมเช่นการวัดความดันนิ้วเท้า (TBI) และดัชนีการเต้นของชีพจร Oscillography และ light reflex rheography (LRR) มีประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจหา PAD ในเส้นโลหิตตีบตรงกลางและความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต

ขั้นตอนการวินิจฉัยภาพ

วิธีการวินิจฉัยที่เลือกใช้ในการประเมินหลอดเลือดแดงใหญ่และกิ่งก้านตลอดจนหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานและขาคือการตรวจด้วยคลื่นเสียงแบบดูเพล็กซ์ (CCDS) แบบรหัสสี ค่าข้อมูลขึ้นอยู่กับความเชี่ยวชาญของผู้ตรวจสอบความเป็นไปได้ทางเทคนิคของอุปกรณ์และสถานการณ์ส่วนบุคคลของผู้ป่วย หากผลการตรวจอัลตร้าซาวด์ดูเพล็กซ์ไม่สามารถสรุปได้ควรใช้ขั้นตอนการถ่ายภาพเพิ่มเติม (MRA, CTA, DSA) ก่อนที่จะมีมาตรการรุกรานตามแผน

การบำบัด

เป้าหมายการรักษาทั่วไป

เป้าหมายการรักษาโดยทั่วไปคือ:

  • การยับยั้งการลุกลามของ PAOD
  • ลดความเสี่ยงของเหตุการณ์หลอดเลือดส่วนปลาย
  • ลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือด
  • ลดอาการปวด
  • การปรับปรุงความยืดหยุ่นการเดินและคุณภาพชีวิต
  • การรักษาข้อบกพร่องของเนื้อเยื่อ

การรักษา PAOD ขึ้นอยู่กับขั้นตอนตาม Fontaine I - IV

ขึ้นอยู่กับพื้นที่งานใช้สิ่งต่อไปนี้:

  • การจัดการปัจจัยเสี่ยง: การเลิกสูบบุหรี่การบำบัดโรคเบาหวานยากลุ่มสแตตินการรักษาความดันโลหิต
  • ยาต้านเกล็ดเลือด: acetylsalicylic acid หรือ clopidogrel
  • กายภาพบำบัด: การฝึกเดินอย่างมีแบบแผน
  • การรักษาด้วยยา: cilostazol หรือ naftidrofuryl
  • การรักษาบาดแผลที่มีโครงสร้าง
  • การบำบัดแบบสอด
  • หัตถการบำบัด.

ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาขั้นพื้นฐานผู้ป่วย PAOD ทุกรายที่มีอาการชักไม่ต่อเนื่องควรได้รับการฝึกอบรมการเดินอย่างมีแบบแผนภายใต้การดูแลและภายใต้คำแนะนำอย่างสม่ำเสมอ การฝึกหลอดเลือดควรเกิดขึ้นอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งในหน่วยการออกกำลังกาย 3-60 นาทีในช่วงเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

วิธีการผ่าตัด endovascular และ vascular ของ revascularization ถูกใช้เป็นมาตรการผ่าตัดการใช้ซึ่งขึ้นอยู่กับมือข้างหนึ่งในสถานที่ความยาวและความซับซ้อนของกระบวนการปิดและในทางกลับกันความเชี่ยวชาญและอุปกรณ์ของผู้ประกอบวิชาชีพและความปรารถนาของ ผู้ป่วย. ในกรณีของภาวะขาดเลือดอย่างสมบูรณ์จำเป็นต้องได้รับการรักษาหรือการผ่าตัดโดยทันที

พยากรณ์

ทั้งการลดลงทางพยาธิสภาพและดัชนีแขนข้อเท้าที่เพิ่มขึ้นทางพยาธิวิทยา (ABI) เป็นตัวทำนายความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือด: ยิ่ง ABI ต่ำลงความเจ็บป่วยและอัตราการตายของหลอดเลือดหัวใจก็จะยิ่งสูงขึ้น

อาการจะดีขึ้นตามธรรมชาติประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยทั้งหมดที่มีอาการชัก โรคนี้ยังคงไม่เปลี่ยนแปลงประมาณหนึ่งในสามถึงครึ่งของผู้ป่วยทั้งหมด อาการแย่ลงในประมาณหนึ่งในสี่ ในที่สุดเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและสมองจะเป็นตัวกำหนดชะตากรรมของผู้ป่วยที่มีอาการชัก

หลังจากผ่านไปเพียงหนึ่งปีผู้ป่วยที่มีอาการ PAD มีอัตราการเสียชีวิตเกินอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง อัตราการเสียชีวิตต่อปีสำหรับผู้ป่วย PAOD คือ 2.4% เทียบกับ 1.8% สำหรับ CHD ซึ่งมาพร้อมกับอัตราการตัดขา 1.3% ต่อปี

ผู้ป่วยที่มีภาวะแขนขาขาดเลือดขั้นวิกฤตมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเกี่ยวกับการรักษาขาการเสียชีวิต (ประมาณ 10-20% ต่อปี) และการรอดชีวิตโดยไม่ต้องตัดแขนขา

การป้องกันโรค

การป้องกันโรคเบื้องต้น

ลักษณะสำคัญของการป้องกันโรคเบื้องต้นสำหรับโรคหลอดเลือดแดง ได้แก่

  • การเลิกบุหรี่อย่างสม่ำเสมอ
  • การรักษาลดความดันโลหิตสม่ำเสมอหากมีความดันโลหิตสูง
  • การทำให้เป็นปกติอย่างสม่ำเสมอของความผิดปกติของการเผาผลาญใด ๆ (โรคเบาหวานไขมันในเลือดที่สูงขึ้น) ด้วยอาหารและการรักษาด้วยยาหากจำเป็น
  • มุ่งมั่นในการลดน้ำหนัก
  • การออกกำลังกายเป็นประจำมุ่งเน้นไปที่ความอดทน
  • การพัฒนากลยุทธ์สำหรับการจัดการความเครียดที่ดีขึ้น
  • ในกรณีของความผิดปกติของการไหลเวียนในสมองการฝึกสมรรถภาพสมองอย่างสม่ำเสมอ ("การจ็อกกิ้งสมอง") สามารถช่วยป้องกันการขาดดุลที่ก้าวหน้าได้

การป้องกันโรคทุติยภูมิ

ข้อบ่งชี้สำหรับการป้องกันโรคทุติยภูมิของปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบคือการติดตามผลของวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมการใช้ยาการรักษาแบบผสมผสานและการผ่าตัดในผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรค PAD

  • ผู้ป่วยทุกราย: กรดอะซิติลซาลิไซลิกก่อน, และหลังผ่าตัด (100 มก.)
  • หลังการรักษาด้วย endovascular endovascular ด้วยการใส่ขดลวด: การใช้ ASA ร่วมกับ clopidogrel เป็นการชั่วคราวเพื่อปรับปรุงอัตราการเกิด patency
  • สำหรับผู้ป่วยที่มีบายพาสหลอดเลือดดำด้านล่าง femoropopliteal หรือส่วนปลาย: ไม่ได้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากเป็นประจำ
  • ในผู้ป่วยที่เป็นโรค PAD หลังการผ่าตัดหลอดเลือด: การตรวจสุขภาพแบบไม่รุกรานเป็นประจำ

คำแนะนำ

โรคหลอดเลือดอุดตันส่วนปลาย (PAOD) เป็นหนึ่งในโรคหลอดเลือดที่พบบ่อยที่สุดในคลินิกและการปฏิบัติ ตัวเลขปัจจุบันจากเยอรมนีแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบอย่างไม่สิ้นสุดและในขณะเดียวกันก็พิสูจน์ให้เห็นถึงการขาดดุลในการดูแล การศึกษาจำนวนมากรายงานว่ามีผู้ป่วยที่เป็นโรค PAD น้อยเกินไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเปรียบเทียบโดยตรงกับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CHD) จากการศึกษาในประเทศเยอรมนีพบว่าผู้ป่วย 2 ใน 3 รายที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจได้รับสารยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด แต่มีเพียงผู้ป่วยทุก ๆ วินาทีที่ได้รับ PAD เมื่อใช้ยากลุ่ม statin หรือ beta blockers ปริมาณของผู้ป่วยที่มี PAD น้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มี CHD จะมีความชัดเจน นอกจากนี้ยังมีความไม่รู้และขาดข้อมูลอย่างมากในหมู่ผู้ป่วยและญาติ