เนื้องอกมะเร็ง

นิยาม

มะเร็งผิวหนังชนิดร้ายเป็นเนื้องอกที่ผิวหนังซึ่งแสดงให้เห็นถึงอัตราการแพร่กระจายสูงสุดของเนื้องอกในผิวหนังทั้งหมดและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกในผิวหนังมากกว่า 90%

ในทางคลินิกและทางจุลพยาธิวิทยาส่วนใหญ่มีเนื้องอกสี่ประเภท:

  • Lentigo maligna melanoma ประมาณ 10%
  • มะเร็งผิวหนังชนิดแพร่กระจายผิวเผินประมาณ 60%
  • เนื้องอกก้อนกลมประมาณ 20%
  • Acrolentigninous melanoma ประมาณ 5%

นอกจากนี้ยังมีรูปแบบทางเนื้อเยื่อที่หายากอื่น ๆ เช่น melanoma desmoplastic และ nevoid melanoma

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของเนื้องอกมะเร็งในเยอรมนีอยู่ที่ประมาณ 19 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี อัตราอุบัติการณ์สูงสุดทั่วโลกพบได้ในพื้นที่ทางตอนเหนือของเส้นศูนย์สูตรเช่นควีนส์แลนด์และออสเตรเลีย (มากถึง 60 ราย / ประชากร 100,000 คนต่อปี) การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการใช้เวลาว่างทำให้อุบัติการณ์ของเนื้องอกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ส่วนใหญ่มีผลต่อคนผิวขาว (ประเภทผิว I และ II ตามข้อมูลของ Fitzpatrick) อุบัติการณ์ของโรคจะเพิ่มขึ้นตามอายุ

สาเหตุ

ความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งผิวหนังจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนการถูกแดดเผาอย่างรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการถูกแดดเผาในวัยเด็ก หนึ่งในสามของเนื้องอกที่เป็นมะเร็งเกิดจากแผลของสารตั้งต้น (เช่น lentigo maligna, atypical nevus cell nevi) และ 2 ใน 3 de novo บนผิวหนังที่มีสุขภาพดีก่อนหน้านี้

ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้เป็นปัจจัยอื่น ๆ สำหรับการพัฒนาเนื้องอกมะเร็ง:

  • Fitzpatrick ประเภทผิว I และ II
  • nevi cell nevi จำนวนมาก
  • รังสี UV โดยเฉพาะอย่างยิ่งจำนวนของการถูกแดดเผา
  • เคมีบำบัดโดยเฉพาะการส่องไฟด้วย UV-A plus psoralen (PUVA)
  • การปลูกถ่ายอวัยวะ
  • มะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic เรื้อรัง
  • มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด Non-Hodgkin
  • การติดเชื้อเอชไอวี
  • ประวัติครอบครัวที่เป็นบวก (10% ของเนื้องอก)

นอกจากนี้นอกจากความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเซลล์ต้นกำเนิดและมะเร็งเซลล์สความัสแล้วผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งซีโรเดอร์มาซินโตซัมยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดมะเร็ง

กลไกการเกิดโรค

การเกิดโรคของเนื้องอกมะเร็งมีความซับซ้อนมากและยังไม่ได้รับการชี้แจงอย่างแน่ชัด ขณะนี้การศึกษาทางวิทยาศาสตร์กำลังตรวจสอบคำถามมากมาย ดูเหมือนจะมีหลายปัจจัยที่เสริมฤทธิ์กันในการเปลี่ยนแปลงของมะเร็งและการลุกลามของเนื้องอก การศึกษาสนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับรังสี UV และการพัฒนาของเนื้องอก

การศึกษาในระดับโมเลกุลได้แสดงให้เห็นแล้วว่าเนื้องอกจะหลั่งปัจจัยการเจริญเติบโตบางอย่างเช่นปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์พื้นฐาน (bFGF / FGF-1) และปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์ที่เป็นกรด (FGF-1) ซึ่งกระตุ้นวงจรของเซลล์และยับยั้งการตายของเซลล์ผ่านทางสัญญาณต่างๆ

นอกจากนี้การสร้างเส้นเลือดใหม่การสร้างสโตรมาและการปรับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันเกิดจากการผลิตปัจจัยการเจริญเติบโตต่างๆ (เช่น interleukins 6, 8, 10, ปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนัง [EGF], ปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด [VEGF]) โดยเซลล์เมลาโนมา นอกจากนี้อาจแสดงให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ของโปรโตออนโคเจนต่างๆเช่น Ras มีส่วนเกี่ยวข้องกับการก่อโรคของเนื้องอก การกลายพันธุ์ของยีน BRAF ดูเหมือนจะมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของเนื้องอก อีกขั้นตอนที่สำคัญในการพัฒนาเนื้องอกคือการกลายพันธุ์ของปัจจัยการถอดความเช่น c-Myc

การควบคุมวัฏจักรของเซลล์มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเติบโตของเนื้องอก ในเนื้องอกมีการแสดงการกลายพันธุ์หรือการกระตุ้นของตัวควบคุมวัฏจักรของเซลล์แต่ละตัวเช่นตัวยับยั้งเนื้องอกหลายตัว -1 (MTS-1) และ p16 นอกเหนือจากการกระตุ้นวัฏจักรของเซลล์แล้วการยับยั้งการตายของเซลล์มีความสำคัญต่อการพัฒนาของเนื้องอก ตัวอย่างเช่นสงสัยว่ายีนยับยั้งเนื้องอก p53 ในเนื้องอกยับยั้งการทำงานของเนื้องอก อย่างไรก็ตามการมีส่วนร่วมของ p53 ในการพัฒนาเนื้องอกมีความซับซ้อนและเป็นเรื่องของการวิจัยในปัจจุบัน ในเซลล์มะเร็งผิวหนังยังสามารถแสดงปัจจัยต่อต้านการตายของเซลล์ในระดับสูงในเส้นทางการส่งสัญญาณของไมโทคอนเดรียเช่น Bcl-2

อาการ

อาการเตือนสำหรับการปรากฏตัวของเนื้องอกมะเร็งอาจรวมถึงลักษณะของแผลที่ผิวหนังสีเข้มการขยายตัวการเปลี่ยนสีและอาการคันของ nevi ที่มีอยู่ อาการที่น่าสงสัยอื่น ๆ ได้แก่ มีเลือดออกตามธรรมชาติจากแผลที่ผิวหนังการสร้างเปลือกโลกการไหลซึมหรือการสึกกร่อน Melanomas มักปรากฏเป็นรอยโรคที่ผิวหนังเป็นสีน้ำตาลแดงถึงแดงอมน้ำเงิน แต่ยังสามารถไม่มีเม็ดสีได้

กฎ ABCD สำหรับการประเมินรอยโรคที่น่าสงสัย

แผลที่ผิวหนังที่น่าสงสัยได้รับการประเมินทางการแพทย์ตามกฎ ABCD:

  • A - Asymmetry: ความไม่สมมาตรของรอยโรคที่ผิวหนังบ่งบอกถึงเนื้องอก
  • B - border: เส้นขอบที่คลุมเครือบ่งบอกถึงเนื้องอก
  • C - สี: ระดับของเม็ดสีที่แตกต่างกันหลายสีพูดถึงเนื้องอก
  • D - พลวัต: การเปลี่ยนแปลงของรอยโรคเมื่อเวลาผ่านไปบ่งบอกถึงเนื้องอก

การวินิจฉัย

การตรวจร่างกายของผู้ป่วยจะตามมาด้วยการตรวจร่างกายอย่างละเอียดรวมถึงเยื่อเมือกที่มองเห็นได้และการคลำสถานีต่อมน้ำเหลือง จากนั้นทำการวินิจฉัยที่น่าสงสัยว่าเป็น“ มะเร็งผิวหนังชนิดร้ายแรง”

Dermatoscopy

การตรวจผิวหนังของผู้ป่วยควรรวมถึงการส่องกล้อง ด้วยความช่วยเหลือของขั้นตอนนี้แผลที่ผิวหนังสามารถขยายได้ การใช้การส่องกล้องตามลำดับแบบดิจิตอลเป็นครั้งแรกในการส่องกล้องผิวหนังแผลที่ผิวหนังที่ได้รับการประเมินว่าผิดปกติสามารถตรวจสอบได้อีกครั้งสำหรับการเปลี่ยนแปลงในระยะสั้น (1-3 เดือน)

การถ่ายภาพเต็มตัว

สำหรับการตรวจหามะเร็งผิวหนังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในระยะเริ่มต้นสามารถใช้การถ่ายภาพทั้งตัวได้ตามแนวทางที่บังคับใช้

กล้องจุลทรรศน์การสแกนด้วยเลเซอร์คอนโฟคอล

กล้องจุลทรรศน์การสแกนด้วยเลเซอร์คอนโฟคอลสามารถใช้เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างเนื้องอกมะเร็งและเนื้องอกที่ผิดปกติและรอยโรคที่เป็นเม็ดสีอื่น ๆ

การวินิจฉัยการขยายพันธุ์

การวินิจฉัยการแพร่กระจายควรปรับให้เข้ากับระยะของเนื้องอก ในระยะเนื้องอกจาก IB ถึง IIB จะมีการระบุ sonography ของต่อมน้ำเหลืองและการระบุตัวบ่งชี้มะเร็ง S100B แสดงได้ว่าระดับ S100B มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการรอดชีวิตของผู้ป่วย

จากระยะ IIC / III MRI ของกะโหลกศีรษะ PET / CT ทั้งตัวหรือหากไม่สามารถทำได้ควรทำการตรวจ MRI เพื่อวินิจฉัยการแพร่กระจาย นอกจากนี้การกำหนด LDH ควรดำเนินการเป็นตัวบ่งชี้มะเร็ง

Sentinel ต่อมน้ำเหลือง

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองของแมวมองควรดำเนินการตามแนวทาง AWMF ปัจจุบันจากความหนาของเนื้องอกเมลาโนมา 1 มม. แม้ว่าจะไม่มีข้อบ่งชี้ว่ามีการแพร่กระจายเฉพาะที่หรือระยะไกลก็ตาม หากมีปัจจัยเสี่ยงเช่นแผลและ / หรืออัตราไมโทติกที่เพิ่มขึ้นและ / หรืออายุ <40 ปีควรทำการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองของแมวมองสำหรับเนื้องอกหลักที่มีความหนาของเนื้องอกน้อยกว่า (0.75-1 มม.)

การตรวจต่อมน้ำเหลืองของแมวมองจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจหาปานหรือเซลล์มะเร็งผิวหนังที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุดของไมโครเมตรที่มีอยู่และปัจจัยพยากรณ์ที่เป็นไปได้เช่นการบุกรุกของเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองในแคปซูลของต่อมน้ำเหลืองหรือแม้แต่การแตกของเซลล์มะเร็งหรือการบุกรุกของเซลล์เมลาโนมาในช่องท้อง ท่อน้ำเหลือง สถานะของต่อมน้ำเหลือง Sentinel (บวกหรือลบ) เป็นพารามิเตอร์การพยากรณ์โรคที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบ

การจำแนกประเภท

การจำแนกประเภทของเนื้องอกมะเร็งขึ้นอยู่กับการจำแนกประเภท TNM ของ AJCC (American Joint Committee of Cancer) การจำแนกประเภทปัจจุบัน (2016/17) รวมถึงปัจจัยต่างๆเช่นความหนาของเนื้องอกตาม Breslow และแผลของเนื้องอกหลัก

ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุดคือความหนาของเนื้องอกตาม Breslow ซึ่งวัดจากด้านบนสุดของชั้นแกรนูโซลัมไปจนถึงเซลล์เนื้องอกที่ลึกที่สุด ความหนาของเนื้องอกมีความสัมพันธ์กับความน่าจะเป็นของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง

นอกจากนี้ควรบันทึกปัจจัยต่างๆเช่นการบุกรุกของเนื้องอกหลักในหลอดเลือดดำ (การจำแนกประเภท V) ท่อน้ำเหลือง (lymphangiosis melanomatosa) (การจำแนกประเภท L) และการเจริญเติบโตของเปลือกนอกช่องท้อง (การจำแนกประเภท Pn)

การบำบัด

วิธีการบำบัดต่างๆในการรักษาเนื้องอกตามแนวทาง AWMF ที่ถูกต้องในปัจจุบันมีดังต่อไปนี้

การตัดตอนการผ่าตัด

หากสงสัยว่าเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดมะเร็งควรได้รับการตัดออกทั้งหมดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อ ขอบด้านความปลอดภัยที่จำเป็นขึ้นอยู่กับขอบเขตหลักของเนื้องอก
ในสถานการณ์พิเศษ / การแปลเป็นภาษาท้องถิ่นเช่นบนใบหน้าหรือบนเอเคอร์ซึ่งอาจไม่สามารถทำการตัดออกทั้งหมดได้การตรวจชิ้นเนื้อตัวอย่างหรือการตัดออกบางส่วนสามารถทำได้โดยมีระยะความปลอดภัยลดลงโดยที่การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยแย่ลง การตัดออกโดยการผ่าตัดเป็นการรักษาเพียงวิธีเดียวสำหรับเนื้องอกมะเร็ง

ต่อมน้ำเหลือง

การผ่าต่อมน้ำเหลืองเพื่อการรักษาของบริเวณท่อระบายน้ำที่เกี่ยวข้องจะถูกระบุทันทีที่การแพร่กระจายของ lymphogenic ได้รับการพิสูจน์ทางการแพทย์ กรณีนี้อาจเกิดขึ้นได้โดยการยืนยันทางเซลล์วิทยา / ทางเนื้อเยื่อ, การตรวจด้วยคลื่นเสียงต่อมน้ำเหลืองหรือโดยการ CT, PET / CT นอกจากนี้หากต่อมน้ำเหลืองเซนทิเนลเป็นบวกควรทำการผ่าต่อมน้ำเหลืองจากเส้นผ่านศูนย์กลางการแพร่กระจาย 0.1 มม.

การฉายรังสี

ในกรณีของเนื้องอกหลักที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ซึ่ง R1 หรือ R2 ได้รับการผ่าตัดใหม่สามารถใช้การฉายรังสีได้โดยมีจุดประสงค์เพื่อการควบคุมเฉพาะที่ นอกจากนี้ยังมีการระบุการฉายรังสีสำหรับมะเร็งเนื้องอกชนิด lentigo maligna ซึ่งไม่เหมาะสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด นอกจากนี้ควรทำการฉายรังสีเสริมหลังการผ่าตัดในกรณีของเนื้องอกเดสโมพลาสติกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดใหม่โดยมีระยะความปลอดภัยเพียงพอ ทำให้สามารถควบคุมเนื้องอกในพื้นที่ได้ดีขึ้น

การบำบัดแบบเสริม

เพื่อปรับปรุงการควบคุมเนื้องอกของสถานีต่อมน้ำเหลืองมะเร็งผิวหนังควรดำเนินการฉายรังสีเสริมตามแนวทางปัจจุบันหากเป็นไปตามเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้:

  • สามต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบ
  • การพัฒนา Capsular
  • การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง> 3 ซม
  • การปรากฏตัวของการกำเริบของโรคต่อมน้ำเหลือง

นอกจากนี้วิธีการบำบัดแบบเสริมโดยใช้ยาสามารถประเมินเป็นรายบุคคลได้ ตัวอย่างเช่น ipilimumab หรือ interferon มีปัญหาที่นี่ การใช้ยาเหล่านี้จะต้องได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบเสมอโดยชั่งน้ำหนักผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับเทียบกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นและผลเสียต่อคุณภาพชีวิต

การบำบัดทางการแพทย์

เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางการบำบัดด้วยยาซึ่งส่วนใหญ่จะใช้ในระยะของเนื้องอกในระยะแพร่กระจายเช่นตัวบล็อกจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (โดยเฉพาะแอนติบอดี PD-1) และ BRAF (vemurafenib / dabrafenib) / MEK inhibitors (trametinib, cobimetinib) ถูกนำมาใช้ หากรูปแบบการบำบัดที่เหนือกว่าเหล่านี้ไม่เป็นที่สงสัยก็สามารถเสนอวิธีการบำบัดแบบโมโนหรือโพลีเคมีบำบัดสำหรับการแพร่กระจายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ตามแนวทางปัจจุบัน

Aftercare

หลังจากเสร็จสิ้นการบำบัดผู้ป่วยมะเร็งผิวหนังควรมีส่วนร่วมในการดูแลติดตามเนื้องอกอย่างสม่ำเสมอ ช่วงเวลาและการตรวจที่จำเป็นที่แนะนำโดยแนวทางนี้ (การตรวจร่างกาย, การอัลตราโซนิกต่อมน้ำเหลือง, การตรวจหา S100B ในห้องปฏิบัติการและขั้นตอนการถ่ายภาพเพิ่มเติมหากจำเป็น) จะดำเนินการตามความเสี่ยงและกำหนดโดยระยะของเนื้องอกแต่ละตัวในการวินิจฉัยเบื้องต้น

จิต - เนื้องอกวิทยา

ผู้ป่วยมะเร็งผิวหนังมีความเสี่ยงที่จะเกิดความทุกข์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งความบกพร่องของคุณภาพชีวิตเช่นเนื่องจากความกลัว ตามแนวทางนี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับแจ้งเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการใช้ประโยชน์จากการดูแลด้านจิตและเนื้องอกวิทยา

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคของเนื้องอกมะเร็งในการวินิจฉัยเบื้องต้นขึ้นอยู่กับระยะของโรคความหนาของเนื้องอกตาม Breslow และการปรากฏตัวของแผล การคาดการณ์ที่ไม่เอื้ออำนวย ได้แก่ เพศชายอายุที่มากขึ้นและการมีการรุกรานของหลอดเลือด มะเร็งผิวหนังชนิดร้ายเป็นเนื้องอกของผิวหนังที่มีการแพร่กระจายที่พบบ่อยที่สุด แพร่กระจายไปยังปอดตับสมองไตและกระดูกเป็นหลัก

การพยากรณ์โรคดีที่สุดสำหรับเนื้องอกในแหล่งกำเนิดที่ยังไม่แตกเยื่อชั้นใต้ดิน โดยรวมแล้วอัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยมะเร็งเนื้องอกมะเร็งทั้งหมดคาดว่าจะมากกว่า 80%

การป้องกันโรค

มาตรการที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งสำหรับการป้องกันโรคมะเร็งผิวหนังชนิดปฐมภูมิคือการหลีกเลี่ยงรังสี UV ที่เข้มข้น นอกจากนี้ยังรวมถึงการใช้สนนราคาฟอกหนัง การป้องกันแสงแดดสามารถทำได้โดยใช้มาตรการส่วนบุคคลเช่นการใช้ครีมกันแดด แต่ยังรวมถึงมาตรการทางกายภาพ (หลีกเลี่ยงการสัมผัสแว่นกันแดดหมวกและสิ่งทอ) ในกรณีที่มีการป้องกันแสงแดดอย่างกว้างขวางควรตรวจระดับวิตามินดีและหากจำเป็นให้เปลี่ยนวิตามินดี

ด้วยวิธีการป้องกันทุติยภูมิควรตรวจพบเนื้องอกมะเร็งในระยะเริ่มแรกเพื่อปรับปรุงอัตราการตายการเจ็บป่วยและคุณภาพชีวิตด้วย ซึ่งรวมถึงการตรวจร่างกายโดยแพทย์ที่ผ่านการฝึกอบรม นอกจากนี้ควรทำการตรวจสอบผิวหนังด้วยตนเองเป็นประจำโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยง